Dom: Slankeoperert kvinne fikk ikke medhold

Kvinne, som i 2006 ble slankeoperert med duodenal switch, fikk i tingretten medhold i erstatningskrav mot Pasientskadenemnda på grunnlag av omfattende plager etter operasjonen. Lagmannsretten kom til at PSN måtte frifinnes. Den konservative behandlingen pasienten hadde fått var i samsvar med god medisinsk behandling og reoperasjon ble gjennomført så snart forholdene lå til rette for det.

Saken gjelder pasientskadeerstatning. Den ble ikke prosedert av advokat hos oss.

Saken gjelder pasientskadeerstatning. Spørsmålet er om en pasient kan kreve erstatning for komplikasjoner etter slankeoperasjon og mangelfull informasjon i forkant av operasjonen. Tvisten gjelder ikke utmåling av eventuell erstatning.

A er født 0.0.1973 og bor i X kommune i Troms. Hun har siden barneårene vært overvektig. Av journalnotat fra fastlege 28. juni 2000 fremgikk at hennes overvekt medførte smerter og bevegelsesproblemer. Hun ble medisinert og anbefalt kostholdsendring, vektreduksjon og mosjon. Gjennomgående ved senere journalnotater fra fastlege er forsøk på diett og kostholdsendring, samt ulike treningsopplegg. Vekten ble imidlertid ikke redusert. I februar 2004 er det journalført at A hadde astmaplager, som ble knyttet til overvekt. Av journalnotat 20. august 2004 fremgikk at A var « lei og motløs etter vedvarende slankeforsøk siden første fødselen for 12 år siden », og at hun ønsket å bli vurdert for vektreduserende kirurgi. Hun ble 24. november 2004 henvist til Nordlandssykehuset Bodø for dette.

Av journalnotat fra fastlegen 7. februar 2006 fremgikk at A hadde store fysiske plager i form av ryggsmerter, smerter i knærne, tungpustethet (kombinasjon astma og adipositas), betydelig generelle myalgiske plager, redusert insulintoleranse og søvnvansker pga snorking. Hun er 164 cm høy, veide da 136 kilo og BMI var 49,5. Fastlegen sendte purring på slankeoperasjon til sykehuset.

A ble i slutten av april 2006 vurdert av sykehuset med henblikk på operasjon. Hun veide 138 kilo og BMI var 51,3. Sykehuset konkluderte med at hun var kandidat for « gastric bypass » operasjon, men måtte gå ned 20 kilo før operasjonen.

A hadde deretter ukentlig kontakt på telefon med sykepleier på Adipositasklinikken ved medisinsk avdeling om kosthold og andre forhold med sikte på vektreduksjon før og etter operasjonen. Hun gjennomgikk et 10-timers lærings- og mestringskurs for personer med syklig overvekt. Hun hadde også samtale med kirurg om gastric bypass operasjonen.

Av håndskrevet journalnotat fra sykepleier ved klinikken 9. oktober 2006 fremgikk at A var blitt informert om at hun kunne være kandidat for DS (duodenal switch), av notat 16. oktober 2006 at det var den operasjonen hun ville få og 20. oktober 2006 at hun var « fullt ut innforstått med at det blir switch og ikke bypass ». Hun skal ha fått tilsendt skriftlig informasjonsmateriale om denne operasjonsmetoden. Informasjon om duodenal switch ble også gjentatt muntlig av sykepleier dagen før operasjon. I journalnotat 16. november 2006 står det: « Er vel informert om duodenal switch og er innstilt på å få denne operasjonen i en åpen approuch. »

Operasjon ble gjennomført som planlagt åpen duodenal switch den 16. november 2006. Operasjonen, som består i å fjerne en betydelig del av magesekken og sjalte ut en betydelig del av tynntarmen med påkopling til felles løp på ca. 1 meter før overgang til tykktarm, forløp uten komplikasjoner. Hun ble utskrevet med avtale om oppfølging ved Adipositas-klinikken. Første kontroll etter operasjon var 20. desember 2006.

Den første periode etter operasjon var A plaget med kvalme, oppkast og slim i halsen, og hun ble medisinert. Hun fikk etter hvert plager med diare. Diareplagene tiltok og har senere vært det fremtredende i sykdomsbildet. Diareen medførte betydelig ernærings-problematikk. Hun hadde i perioder også store problemer med å svelge. Vekten ble betydelig redusert over relativt kort tid. Det ble også påvist soppinfeksjon i spiserør, bentettshetsavvik og vitaminmangel.

I 2009 ble A etter eget ønske overført til Universitetssykehuset Nord-Norge, og hun var en rekke ganger til undersøkelser ved gastromedisinsk avdeling der. I juni 2009 gjennomgikk A plastisk kirurgi for fjerning av overskuddshud. I juni 2013 utviklet hun leversvikt, nyresvikt og lungesvikt og tilstanden var kritisk. Hun ble operert ved Universitetssykehuset Nord-Norge og gjennomgikk intensiv behandling med pustehjelp og intravenøs ernæring. Hun ble så i april 2014 reoperert etter duodenal switch med fjerning av gjenværende rest av magesekken og påkobling av tynntarm for forlengelse av det felles tarmløpet.

Senja tingrett har innledningsvis i dom av 13. januar 2014 tatt inn en redegjørelse for de plager og komplikasjoner A fikk, og den medisinske behandling og oppfølging hun mottok etter operasjonen i 2006. Lagmannsretten viser til denne for mer utfyllende gjennomgang av A behandlingshistorikk, jf. tingrettens dom side 2-7.

A innga 17. oktober 2011 skademelding med krav om erstatning til Norsk pasientskadeerstatning (NPE). Skaden var angitt å gjelde slankeoperasjonen den 16. november 2006. NPE innhentet medisinsk vurdering fra rådgivende lege Tom Gerner, spesialist i gastroenterologisk kirurgi. NPE avslo 30. august 2011 erstatningskravet, begrunnet med at lovens vilkår om at skaden må skyldes svikt i helsehjelp ikke var oppfylt. A påklaget avslaget til Pasientskadenemnda (PSN), som i møte 1. februar 2013 vedtok å stadfeste NPEs vedtak om avslag [PSN-2011-1240].

A har ved stevning 18. juni 2013 brakt saken inn for Senja tingrett og lagt ned påstand om at PSN er erstatningspliktig for påførte komplikasjoner etter behandling mot overvekt. PSN tok til motmæle i tilsvar 28. juni 2013. Senja tingrett oppnevnte Torgeir T Søvik som sakkyndig. Dr. Søvik avga erklæring til tingretten 13. november 2013.

Senja tingrett avsa 13. januar 2014 dom med slik slutning:

Staten v/Pasientskadenemnda har rettidig anket dommen til Hålogaland lagmannsrett og begjærte oppnevnt sakkyndig innen indremedisin. A tok til motmæle og motsatte seg oppnevning av ytterligere sakkyndig.

For lagmannsretten ble dr. Søvik reoppnevnt som sakkyndig. Hålogaland lagmannsrett oppnevnte også 24. april 2014 seksjonsoverlege Geir Noraberg, spesialist i indremedisin og fordøyelsessykdommer, som sakkyndig. Dr. Noraberg avga sin erklæring 2. august 2014.

Dr. Gerner avga 2. juli 2014 tilleggserklæring til NPS. Gerners erklæring ble sendt retten som vedlegg til ankende parts prosesskrift 4. juli 2014.

Ankeforhandling ble holdt i Tromsø 11. og 12. september 2014. A møtte og ga partsforklaring. Det ble foretatt fjernavhør av vitnet dr. Torun Nestvold. De rettsoppnevnte sakkyndige og sakkyndig vitne dr. Gerner fulgte forhandlingene og redegjorde for sine rapporter og vurderinger. De sakkyndige fikk anledning til spørsmål og kommentarer. Om bevisførselen for øvrig vises til rettsboken.

Partenes anførsler og påstander:

Den ankende part, Staten v/Pasientskadenemnda, har i hovedtrekk anført:

Prinsipalt anføres at det ikke foreligger ansvarsgrunnlag for krav om erstatning. Erstatning forutsetter svikt ved ytelse av helsehjelp og slik svikt foreligger ikke her.

Pasienten var meget overvektig med BMI over 50. Hun hadde en rekke helseproblemer i den forbindelse, hun var sterkt motivert for slankeoperasjon og den oppfølging og behandling hun fikk etter operasjonen var adekvat. Hennes plager var ikke upåregnelige og uansett ikke så store at unntaksbestemmelsen i § 2 tredje ledd kommer til anvendelse.

Hun hadde fått informasjon om operasjonen. Informasjonssvikt vil uansett bare kunne vektlegges dersom det kan godtgjøres at pasienten ikke ville latt seg operere dersom korrekt informasjon hadde blitt gitt.

Operasjonen ble utført korrekt. De plagene pasienten fikk etter operasjonen var kjente og påregnelige følgetilstander av slankeoperasjon med duodenal switch. Ernæring etter operasjon er sentral del av etterbehandling. Pasienten har krav på behandling i samsvar med god medisinsk praksis og det fikk hun. Valg av behandling av tilstanden etter inngrepet er meget skjønnspreget. Ernæringsproblematikken ble fulgt tett og det ble gitt en rekke råd som ikke alltid ble fulgt. Problemer etter operasjoner av denne art er ofte av forbigående art. Det er ikke holdepunkter for at den avventende holdning man inntok var feil. Vurderingen av om det foreligger svikt må gjøres ut fra den aktuelle situasjon da vurderingene ble gjort og ikke i etterpåklokskapens klare lys. Også reoperasjon innebærer stor risiko. Reoperasjon ble vurdert fortløpende, men på grunn av hjerteflimmer, medikasjon og soppinfeksjon vegret kirurgen seg for reoperasjon.

Diare, svelgeproblemer, malabsorpsjon og ernæringssvikt er kjente problemer etter slankeoperasjoner. Særlig duodenal switch kan by på store utfordringer på grunn av kort felles tarmløp. Det erkjennes at pasienten fikk plager utover det man vanligvis ser etter slike operasjoner. Det dreier seg imidlertid ikke om særlig store eller særlig uventete plager utenfor den risiko pasienten må akseptere. Det foreligger derfor ingen pasientskade som dekkes av unntaksbestemmelsen i pasientskadeloven § 2 tredje ledd.

Det er lagt ned slik påstand:

Ankemotparten, A, har i hovedtrekk anført:

Tingrettens dom er korrekt. Som følge av svikt i helsehjelpen er A påført pasientskade som er dekningsberettiget etter pasientskadeloven § 2 første ledd bokstav a. Subsidiært anføres at pasientskaden er særlig stor og uventet og overstiger vesentlig den risiko hun må akseptere, jf. § 2 tredje ledd.

I tillegg til sviktende oppfølging etter operasjonen, anføres også at A ikke i forkant av operasjonen fikk relevant informasjon. Hun ble informert av en kirurg om den mest brukte metoden, nemlig gastric bypass og om de utfordringer en slik operasjon innebar for pasientene etter inngrepet. At hun likevel ikke skulle opereres med gastric bypass metoden fikk hun vite dagen før, hun var da avskåret fra å skaffe seg informasjon og hadde ingen mulighet for å innvirke på valget.

Det mest alvorlige er at A ikke ble fulgt opp med adekvate tiltak etter operasjonen. Hun var så underernært og hadde så store problemer at reoperasjon skulle vært vurdert og gjennomført på et langt tidligere tidspunkt. Vanlig god medisinsk praksis er klart tilsidesatt. Pasienter har rett til å stille høye krav. Hennes oppfatning støttes av rettsoppnevnt sakkyndig dr. Søvik, som har relevant spesialitet og tung medisinsk kompetanse. Søvik har tatt utgangspunkt i kunnskap som var tilgjengelig på de aktuelle tidspunkt da svikten skjedde. Erklæringene fra dr. Noraberg og dr. Gerner understøtter at oppfølgingen av A ikke har vært god.

A helsesituasjon ble raskt meget alvorlig. Selv om diare er en vanlig komplikasjon, sto man her overfor en tilstand som fikk alvorlige konsekvenser og som skulle vært fanget opp. Allerede det uventet store vekttapet skulle fått varsellampene til å lyse. Til tross for at man allerede i 2008 var klar over at felles tarmløp var for kort for tilstrekkelig næringsopptak, ble reoperasjon avfeid som uaktuelt. Hun ble ikke bedre av den behandling hun fikk, og tilstanden forverret seg. Adekvate undersøkelser ble ikke gjennomført. Konstant diare med malabsorbsjon og underernæring medførte alvorlige komplikasjoner, blant annet soppinfeksjon, vitaminmangel og benskjørhet.

Selv om det ikke foreligger svikt i helsehjelpen, åpner pasientskadeloven § 2 tredje ledd for erstatning i særlige tilfeller. I den brede skjønnsmessige vurdering som loven gir anvisning på, er temaet om skaden står i rimelig sammenheng med det pasienten er behandlet for. Her vil det også ha betydning hvilken informasjon pasienten har fått.

Operasjonen var ikke livreddende. Hun ble ikke korrekt informert om komplikasjons-risikoen ved duodenal switch sammenlignet med gastric bypass.

At A har blitt påført store og upåregnelige skader, er ikke tvilsomt. Dr. Søvik har beskrevet livstruende komplikasjoner og langt høyere avføringsfrekvens enn det som er vanlig ved slike operasjoner. De øvrige sakkyndige er enig i dette. A er langt mer invalidisert etter operasjonen enn hun var før denne. På grunn av komplikasjonene har hun falt helt ut av arbeidslivet.

Selv om diare er kjent komplikasjon, er omfanget og varigheten uvanlig. Tilstanden er forårsaket av operasjonen og skyldes ikke disposisjon hos A eller andre utenforliggende forhold.

Det er lagt ned slik påstand:

Lagmannsrettens merknader:

Lagmannsretten ser slik på saken:

For å ha krav på erstatning for pasientskade må de alminnelige erstatningsvilkårene være oppfylt. Det vil si at det må foreligge et grunnlag for statens ansvar for den skaden A er påført, skaden må ha ført til økonomisk tap på hennes hånd og det må foreligge adekvat årsakssammenheng mellom tapet og den skadevoldende begivenhet. For alle disse vilkårene er beviskravet alminnelig sannsynlighetsovervekt, og bevisbyrden ligger i utgangspunktet på den som krever erstatning, jf. Ot.prp.nr.31 (1998-1999) side 69.

A har anført at det foreligger ansvarsgrunnlag både etter pasientskadeloven § 2 første ledd bokstav a og § 2 tredje ledd og at ansvarsgrunnlagene omfatter alle de komplikasjoner og problemer hun opplevde etter operasjonen i 2006.

Pasientskadeloven § 2 første ledd bokstav a lyder slik:

I forarbeidene er det gitt uttrykk for at terskelen for hvilke handlinger som skal utløse ansvar etter denne bestemmelsen skal være lavere enn etter det alminnelige erstatningsrettslige uaktsomhetsansvaret, jf. Ot.prp.nr.31 (1998-1999) side 63-64 og Innst.O.nr.68 (2000-2001) punkt 2.2. Det vil likevel bare foreligge « svikt » i bestemmelsens forstand dersom helsehjelpen ikke har vært tilfredsstillende i henhold til det som er vanlig god medisinsk praksis for den aktuelle helsehjelp. Det fremgår av § 2 annet ledd at det « skal tas hensyn til om de krav skadelidte med rimelighet kan stille til virksomheten eller tjenesten på skadetidspunktet, er tilsidesatt ». Det vil altså bare foreligge ansvarsgrunnlag etter § 2 første ledd bokstav a i denne saken dersom det har skjedd svikt i behandlingen eller oppfølgingen av A vurdert ut fra de vanlige medisinskfaglige normer som gjaldt på de aktuelle tidspunkt.

Under punkt 11.4.2 Utvidet uaktsomhetsansvar i Ot.prp.nr.31 viser departementet til dom inntatt i Rt-1978-482 om erstatning for sårskader etter røntgenbehandling, der Høyesterett presiserte at « ikke enhver menneskelig svikt som måtte forekomme under arbeidet med å helbrede sykdommer vil overstige den terskel hvor ansvar for uaktsomhet er på sin plass. En viss margin må det være for uhell hvor et dyktig og ansvarsbevisst personale gjør sitt beste, selv om det senere kan påvises at behandlingen ikke objektivt skulle ha vært gjennomført som skjedd. Særlig må dette gjelde hvor behandlingen i noen grad beror på utøvelse at et skjønn » (s. 486-487).

Begrepet svikt i lovens § 2 første ledd bokstav a gjelder også informasjonssvikt. Det er da et vilkår for rett til erstatning som følge av informasjonssvikt at denne har medført en skade. Det må sannsynliggjøres at pasienten ikke ville latt seg operere dersom tilstrekkelig informasjon hadde vært gitt.

Det er uomstridt at A lenge før operasjonen i 2006 hadde store helseproblemer som var direkte knyttet til betydelig overvekt. Til tross for slankekurer, diverse dietter og forsøk på livsstilsendring hadde vekten økt ytterligere fra første henvisning i 2004 til 2006. Hun har ikke bestridt at hun lenge hadde vært svært motivert for operasjon. Det er journalført av fastlegen 7. februar 2006 at hun sto som nr. 37 på uprioritert venteliste, og i purringen på utredning for slankeoperasjon ble det formidlet at hun kunne komme på meget kort varsel om sykehuset fikk avbestilling fra andre pasienter eller « andre innsmett ».

Det er enighet mellom de sakkyndige om, og lagmannsretten legger til grunn, at operasjonen av A var godt begrunnet i hennes helsetilstand før inngrepet. De sakkyndige er også enige om at hun på grunn av sine helseproblemer og med BMI over 50 var i målgruppen for den operasjon som ga raskest vektreduksjon, nemlig duodenal switch. Bortsett fra en kortvarig infeksjon etter inngrepet legger lagmannsretten videre til grunn at operasjonen ble gjennomført uten komplikasjoner av godt kvalifisert personell og var i samsvar med medisinske standarder, herunder lengden på felles tynntarmløp.

Forskning og erfaring med ulik slankeoperasjonsmetodikk har vist at duodenal switch er mer krevende enn man tidligere har antatt. I Norge brukes i dag nesten utelukkende metoden gastric bypass. De sakkyndige er imidlertid enige om at man i november 2006 anså duodenal switch og gastric bypass som likestilte metoder og at valget av duodenal switch operasjon i A tilfelle var fullt ut i samsvar med god medisinsk praksis.

Slankeoperasjoner ved gastric bypass og duodenal switch i åpen kirurgi er betydelige inngrep som forutsetter oppfølging ikke bare fra helsetjenesten, men også fra pasienten selv. Oppholdet på sykehus er kortvarig og behov for sykmelding begrenset. Kroppen trenger imidlertid tid for å venne seg til det nye fordøyelsesløpet. Fordi det ved duodenal switch er kortere del av tynntarmen som opptar næring, er kostholdsreglene mer krevende for disse pasientene. Riktig kosthold og kontrollert næringsopptak er vesentlige bidrag til at pasienten gjennom operasjonen vil oppnå varige resultater, redusert kroppsvekt og bedre helse.

Spørsmålet er om den helsehjelp A fikk etter operasjonen var i samsvar med det hun var berettiget til å forvente. For lagmannsretten har særlig spørsmålet om A tidligere i behandlingsforløpet skulle vært reoperert for duodenal switch stått sentralt.

Lagmannsretten finner det nødvendig å redegjøre for den behandling A faktisk fikk etter operasjonen den 16. november 2006. Redegjørelsen er hentet fra dr. Gerners tilleggs-erklæring til PSN. Den redegjørelse dr. Søvik har gitt innledningsvis i sin erklæring sammenfaller i store trekk med denne. Fra Gerners erklæring hitsettes:

Som det fremgår var problemer med kvalme, oppkast og slimproduksjon fremtredende ved de første undersøkelsene. Disse plagene, som man la til grunn var kjente og direkte følgetilstander etter operasjonen, avtok. Den behandling som ble gitt for dette, må anses som adekvat og i samsvar med god medisinsk praksis. Lagmannsretten kan ikke se at det i den fasen skulle vært gjennomført andre undersøkelser eller gitt annen behandling enn det som faktisk ble gjort. All den stund plagene forsvant, var det således ingen indikasjon for å gjennomføre gastroskopi for eventuelt å avkrefte andre årsaker.

Stort vekttap var en ønsket følge av duodenal switch. Når det gjelder vekttapet, som for A var meget betydelig, har de sakkyndige noe ulikt syn på hva dette innebar, hvilke tiltak som kunne vært gjort og til hvilket tidspunkt. Når vekten ble redusert så raskt som i A tilfelle, foreligger fare for at næringsopptak gjennom mat ikke er tilstrekkelig og at det må kompenseres med inntak av kosttilskudd, vitaminer og medikamenter.

Diare og problemer med næringsopptak er kjente og påregnelige komplikasjoner etter operasjon med duodenal switch. De samme komplikasjoner forekommer også etter gastric bypass, men i noe mindre grad. I følge faglitteraturen, som omhandles både av dr. Søvik og dr. Gerner forekommer ernæringsmessige komplikasjoner og mangel på fettløselige vitaminer for 10-20 % av duodenal switch pasientene og 1-6 % trenger ny operasjon. I et skandinavisk materiale (Søvik TT, Karlsson J, Aasheim RT et al. Surg Obes Relat Dis 2013) hadde ca. halvparten av pasientene lekkasje av avføring to år etter inngrepet, mot 17 % før operasjon.

De sakkyndige er samstemt om at A plager, selv om de var typiske for pasienter etter duodenal switch, var større enn det pasienter vanligvis opplever. På grunnlag av symptombildet – stort vekttap, diareplagene og ernæringsproblematikk – forstår lagmannsretten imidlertid de sakkyndige slik at plagene ikke ble ansett som så alvorlige at det var aktuelt å vurdere reoperasjon før iallfall to år etter operasjonen, altså tidligst i november 2008.

De innledende symptomene etter operasjonen ble gradvis borte. Hun ble behandlet med syrehemmende og kvalmestillende medisiner. Utover 2007 jobbet hun fullt og hadde bare mindre og kortvarige diareer. Hun ble henvist til plastisk kirurgi, men ble anbefalt å vente til tidligst to år etter primærinngrepet.

A ble av fastlegen henvist til Universitetssykehuset Nord-Norge i november 2008 for nærmere undersøkelser av diareproblematikken. Hun ble innlagt på grunn av brystsmerter og fikk gjennomført gastroskopi med påvisning av øsofagitt (betennelse) i februar 2009. I mars fikk hun utført koloskopi uten påvist patologi.

I april 2009 ble oppfølgingen etter A ønske overført til Universitetssykehuset Nord-Norge. A hadde da ikke lenger tillit til Nordlandssykehuset. I forbindelse med operasjon for bukplastikk ble A undersøkt første gang ved gastromedisinsk avdeling på Universitetssykehuset Nord-Norge den 26. mai 2009. Av journalnotat fra overlege Florholmen fremgikk følgende vurdering:

A ble innkalt til poliklinisk undersøkelse 18. desember 2009. Hun møtte ikke til denne. 3. februar 2010 var hun til poliklinisk undersøkelse ved gastromedisinsk avdeling. Av journalnotat fra dr. Florholmen fremgikk følgende vurdering:

10. juni 2010 gjennomgikk A ny kontroll ved gastromedisinsk avdeling v/overlege Florholmen. Av journalnotatet fremgikk følgende vurdering:

I A tilfelle valgte Universitetssykehuset Nord-Norge i samråd med kirurgen og ernæringsfysiologen ved Adipositasklinikken ved Nordlandssykehuset å se tiden an. Det ble gitt anvisning på ulike medikamenter og helsesituasjonen ble fulgt ved målinger blant annet av beintetthet. Ernæringsfysiologen arbeidet med kartlegging av kosthold og vurdering av videre kosttiltak, slik det fremgår av journalnotat 14. mars 2011.

A ble henvist 4. mars 2011 av Universitetssykehuset Nord-Norge til Nordlandssykehuset for vurdering av reoperasjon. Den 11. mai 2011 skrev dr. Torunn Nestvold, kirurgisk avdeling følgende journalnotat:

A fikk innlagt kateter for intravenøs næring og var også innlagt en kortere periode sommeren 2011. 18. august 2011 varslet Nordlandssykehuset Universitetssykehuset Nord-Norge om at A ikke kunne opereres før soppinfeksjonen var sanert. Også andre forhold måtte være avklart før operasjon.

I 2012 hadde A vektoppgang, men fortsatt problemer med å svelge. Hun ble igjen behandlet for candida øsofagitt (soppinfeksjon), blant annet var hun innlagt ved gastrokirurgisk sengepost ved Universitetssykehuset Nord-Norge 27. til 29. juni 2012. Det ble gjennomført undersøkelser og henvist til endokrinolog på grunn av malabsorpsjon og osteoporose på grunn av hypokalsemi og gjennomført gastroskopi på grunn av trange partier i øvre øsofagus. Reoperasjon på grunn av malabsorpsjon ble diskutert, men det fremgikk at « pasienten er selv skeptisk til reoperasjon ».

Ved poliklinisk kontroll 6. september 2012 var det ikke tegn til soppinfeksjon. Av journalnotatet fra dr. Florholmen fremgikk følgende vurdering:

Det ble samme dag gjort endokrinologisk vurdering av A og gitt anvisning på medikamentell behandling for å tilføre kalk.

Av journalnotat fra klinisk ernæringsfysiolog ved Nordlandssykehuset etter telefonsamtale med A 10. april 2013 fremkom at A sto på venteliste for mulig reoperasjon etter « betydelig malabsorpsjonsbesvær », videre at hun hadde hatt vektøkning og « står vektstabil på 59-66 kg.» Det fremgikk at hun « følges godt opp av dr. Florholmen og endokrinolog Joakimsen på UNN » og at hun har « fått anbefalt av dr. Jon Florholmen at hun bør avstå reoperasjon ». Videre fremkom at « Hun poengterer at den psykiske faktoren har nok vært underestimert. Merker at i perioder hun har hatt det psykisk dårlig tenderer hun å bruke mat på en uhensiktsmessig måte og ser dette i sammenheng både med oppkast og diare. Spiser gjerne da feil mat. Hun vil følges opp hos psykolog for dette.» Det fremkom også at A « vet hva hun tåler og hva hun bør spise. I gode perioder prioriterer hun en proteinrik og mager kost » ... og at hun « merker at albuminet stiger når hun har økt fokus på riktig mat ».

A ble etter eget ønske overført til Universitetssykehuset Nord-Norge våren 2009. Allerede ved første undersøkelse ved Gastromedisinsk avdeling ved Universitetssykehuset Nord-Norge 26. mai 2009 la man til grunn at hennes omfattende diareplager hadde sammenheng med « et for stor by pass », altså for kort felles tarmløp, men hadde ikke indikasjon for reoperasjon « foreløpig ». Årsaksforklaringen har vært fastholdt ved senere undersøkelser.

Lagmannsretten konstaterer at fokus til nå hadde vært på diareproblematikken og de helsemessige konsekvenser av denne. Ved Universitetssykehuset Nord-Norge valgte man en konservativ tilnærming til problemene A opplevde. Henvisning til reoperasjon ble først gjort i mars 2011. Spørsmålet er om denne behandlingsform på noe tidspunkt i forløpet avviker fra god medisinsk behandling.

A situasjon utviklet seg gradvis frem til hun ble innlagt kritisk syk i juni 2013. Erstatningskravet fra A er særlig begrunnet med at hun på et tidspunkt i perioden mellom 2008/2009 og 2013 skulle vært reoperert etter duodenal switch med forlengelse av felles tarmløp. Det anføres at det var svikt i helsehjelpen at reoperasjon ikke ble gjennomført før tilstanden ble kritisk.

Dr. Noraberg har som del av sitt mandat for lagmannsretten besvart følgende spørsmål:

Dr. Gerner har i spesialisterklæring til PSN i anledning ankesaken besvart samme spørsmål.

Dr. Søvik, som var rettsoppnevnt for Senja tingrett og reoppnevnt for lagmannsretten, har i sin spesialisterklæring besvart følgende spørsmål (jf. tilleggsspørsmål 3 fra retten):

Det fremgår av Søviks erklæring at han har vurdert behandlingen, herunder spørsmålet om reoperasjon, for begge sykehusene. I sine muntlige redegjørelser til lagmannsretten har de sakkyndige besvart de samme spørsmål.

De sakkyndige er enige om at det var flere alarmerende trekk ved de symptomer og tilstander A etter hvert opplevde. De sakkyndige har ikke sammenfallende syn på spørsmålet om reoperasjon kontra den konservative behandling som ble valgt i A tilfelle.

Dr. Søvik har påpekt at ernæringssvikt og diare er blant de vanligste årsakene til at det må utføres ny operasjon etter duodenal switch. 1-6 % av disse pasientene vil i følge Søvik før eller siden trenge ny operasjon, avhengig av hvor mye tarm som er sjaltet ut.

I sin spesialisterklæring 13. november 2013 for Senja tingrett har dr. Søvik uttalt om dette:

I dr. Norabergs spesialisterklæring er spørsmålet om konservativ behandling og reoperasjon omtalt slik:

I dr. Gerners spesialisterklæring i anledning ankesaken er spørsmålet om reoperasjon og andre undersøkelser/behandlinger vurdert slik:

Det var altså flere forhold som på ulike tidspunkt tilsa at reoperasjon ikke var medisinsk forsvarlig. A hadde i februar 2008 vært innlagt for hjerteflimmer. I februar 2009 ble hun innlagt på grunn av brystsmerter. Mistanke om hjerteproblemer ble ikke bekreftet, men det ble ved gastroskopi fastslått at hun hadde øsofagitt ( altså soppinfeksjon i spiserøret). Dette er en tilstand som umuliggjør operasjon. Sommeren 2010 var hun innlagt med hjerteflimmer og samme høst ble det påvist soppinfeksjoner. Reoperasjon ble vurdert etter henvisningen i mars 2011, men operasjon var da ikke tilrådelig på grunn av helsetilstanden.

I sin erklæring har også dr. Søvik uttalt at komplikasjonene og problemene A har erfart er påregnelige følger av operasjon med duodenal switch. Tilstandene er kjent og beskrevet i medisinsk litteratur. For 1-6 % av pasientene utvikler komplikasjonene seg så alvorlige at de trenger ny operasjon etter duodenal switch. I følge dr. Søvik er imidlertid komplikasjonene til en viss grad mulig å forbygge og behandle uten å foreta reoperasjon. 10 % av pasientene fikk påvist protein-kalorisk mangel innen 2 år etter operasjon. Disse ble behandlet med proteinrik kost og intravenøs ernæring. Det er også velkjent at duodenal switch pasienter er mer utsatt for mangel av fettløselige vitaminer (A og D) de første to årene etter operasjon enn pasienter som er operert med gastric bypass.

Videre har dr. Søvik uttalt:

De sakkyndige er enige om at reoperasjon ikke innebar en form for garanti for at plager og komplikasjoner ville opphøre. Spørsmålet om reoperasjon vil bero på en skjønnsmessig vurdering, der den ikke ubetydelige risiko pasienten utsettes for må avveies mot de fordeler man forventer å oppnå for pasienten på kort og lengre sikt.

Reoperasjon har fortløpende vært vurdert og avveid mot effekten av de tiltak man iverksatte ved konservativ behandling. A hadde selv ingen klar oppfatning om at hun ønsket reoperasjon. Det er også journalført at hun på et tidspunkt selv var skeptisk til reoperasjon.

Lagmannsretten finner det ikke tvilsomt at A har vært undergitt fortløpende og kontinuerlig kontroll og oppfølging etter operasjonen. Legene sto overfor en pasient som gradvis fikk dårligere helse. Det var imidlertid også perioder da det gikk bedre. Pasienten knyttet selv dette til perioder da hun hadde særlig fokus på riktig kosthold. Så sent som i 2011 uttalte hun seg om dette til ernæringsfysiologen. Viktigheten av riktig kosthold var blitt klart formidlet ved gjentatte anledninger, ikke bare av indremedisiner på gastromedisinsk avdeling ved Universitetssykehuset Nord-Norge, men også fra ernæringsfysiolog og sykepleiere ved Adipositas-klinikken i Bodø. Lagmannsretten må legge til grunn at anmerkninger i journalen om dette skyldtes at det hadde kommet frem at hun ikke hadde overholdt kostholdsregimet som var anbefalt.

Slik lagmannsretten forstår dr. Søvik i hans muntlige redegjørelse i retten, var det særlig det store og forholdsvis raske vekttapet som tilsa at reoperasjon av A burde vært vurdert på et tidligere tidspunkt. Dr. Søvik har imidlertid ikke villet knytte dette til noe spesielt tidspunkt i behandlingsforløpet. Slik lagmannsretten forstår dr. Søvik var det altså ikke noen konkret begivenhet som klart tilsa at reoperasjon var eneste mulighet for å forsøke å stoppe diareplagene.

Helsehjelpen vurderes samlet og omfatter den medisinske behandling og oppfølging A fikk i perioden etter operasjonen i november 2006.

Ved Nordlandssykehuset gjennomgikk A rutinemessige kontroller og undersøkelser etter slankeoperasjonen. Lagmannsretten finner det ikke tvilsomt at den behandling hun der fikk var i samsvar med god medisinsk praksis.

A ble i april 2009 overført etter eget ønske til Universitetssykehuset Nord-Norge. Det direkte behandlingsansvaret lå på sykehusets gastromedisinske avdeling. Avdelingen innhentet prøvesvar og vurderinger fra andre avdelinger.

Behandlingsansvarlige ved Universitetssykehuset Nord-Norge har fortløpende vurdert helsetilstanden. Tilstøtende komplikasjoner i form av hjerteflimmer, soppinfeksjon og refluks har vært undersøkt og behandlet etter hvert som de har dukket opp. Det kan ikke kreves at reoperasjon skulle vært gjennomført så lenge dette ville utsettes pasienten for uforsvarlig risiko.

Selv om A etter reoperasjon i 2014 fremstår med vesentlig bedre helse, er det ikke grunnlag for å si at det var en svikt at hun ikke ble operert tidligere. Det var hennes tilstand, og de komplikasjoner som denne kunne medføre som gjorde at reoperasjon ble utsatt; den ble gjennomført så snart den ble ansett tilrådelig.

Lagmannsretten kan etter dette ikke se at det skjedde noen svikt ved ytelsen av helsehjelp etter operasjonen, verken fra Nordlandssykehuset eller fra Universitetssykehuset Nord-Norge.

A har også anført at hun fikk for dårlig informasjon om risiko og mulige komplikasjoner forbundet med inngrepet i forkant av operasjonen 16. november 2006. Hun har anført at hun ikke ville gjennomført operasjonen om hun hadde kjent det fullstendige risikobildet. Under utredningen ble hun bare informert om gastric bypass. Hun har bestridt å ha fått slik muntlig informasjon fra sykepleier ved Adipositasklinikken som fremgår av håndskrevne dagboksnotater derfra. Hun har heller ikke mottatt skriftlig informasjonsmateriell om duodenal switch operasjon. I følge A fikk hun først dagen før operasjonen vite fra sykepleier at hun ville bli operert med duodenal switch. Hun var da allerede innlagt og avskåret fra å søke opp informasjon selv. Hun hadde heller ingen mulighet til å velge operasjonsmetodikk.

Dr. Nestvold, som var ansvarlig kirurg ved Nordlandssykehuset, har for lagmannsretten forklart at A hadde fått korrekt informasjon om duodenal switch, men at kirurgen burde ha deltatt da A ble informert i forbindelse med operasjonen.

Det er et vilkår om rett til erstatning som følge av informasjonssvikt at denne har medført en skade. Det må sannsynliggjøres at pasienten ikke ville latt seg operere dersom tilstrekkelig informasjon hadde vært gitt.

Komplikasjoner og problemer med blant annet diare og næringsopptak er velkjente følger av de to aktuelle operasjonsmetodene. Dette var en del av den informasjon A fikk under utredningen. Det fremgikk av dagboksnotater fra Adipositasklinikken at A hadde fått tilsendt skriftlig informasjonsmateriale om den aktuelle operasjonen mer enn en måned før innleggelse til operasjon.

A hadde en rekke helseplager direkte knyttet til overvekt og var selv meget sterkt motivert for operasjonen. Hun var blant annet på grunn av svært høy BMI i målgruppen for duodenal switch.

Lagmannsretten finner det ikke nødvendig å ta stilling til hvilken informasjon A faktisk fikk, da det uansett anses som mest sannsynlig at hun ville latt seg operere med duodenal switch også om hun hadde fått informasjon om risiko for komplikasjoner særlig knyttet til denne operasjonsform.

I 2006 var fedmeoperasjon ved duodenal switch og gastric bypass ansett som like gode og fullt ut i samsvar med god medisinsk praksis. Duodenal switch var særlig anbefalt og brukt både i Norge og internasjonalt for pasienter med BMI over 50, da gastric bypass overfor denne pasientgruppen ofte ikke ble ansett for å gi tilstrekkelig vektreduksjon. At A etter operasjonen fikk vesentlig større plager med diare og ernæringssvikt enn det pasienter vanligvis opplever, kan ikke sannsynliggjøre at hun ville avstått fra å la seg operere med duodenal switch i 2006.

Når det som her, var klare indikasjoner på operasjon og et meget sterkt ønske fra pasienten, vil det bero på et medisinsk skjønn å avgjøre hvilken operasjonsmetode som bør anvendes. Pasientens valg vil primært være å la seg operere eller ikke. Det er ingen holdepunkter for at A ville avstått fra operasjon.

Lagmannsretten viser til dom inntatt i Rt-1998-1538, der det fremgår at en pasient, som var undergitt adekvat behandling med akseptabel risiko, uansett « ville latt seg operere selv om informasjonsplikten hadde vært oppfylt ».

Lagmannsretten finner etter dette at det ikke foreligger pasientskade som følge av anført informasjonssvikt, jf. pasientskadeloven § 2 første ledd.

A har subsidiært anført at hennes problematikk er så omfattende at hun må tilkjennes erstatning etter pasientskadeloven § 2 tredje ledd for særlig stor og uventet skade utenfor den risiko hun som pasient må akseptere. Det må her også legges vekt på at hun fikk mangelfull informasjon om komplikasjonsrisikoen.

Etter lagmannsrettens vurdering er det heller ikke grunnlag for erstatning etter pasientskadeloven § 2 tredje ledd som lyder:

I forarbeidene til bestemmelsen, Ot.prp.nr.31 (1998-1999) side 68 og side 91 heter det:

Høyesterett har iRt-2013-656[Rt-2013-653, Lovdata anm.] i avsnitt 33 omtalt bestemmelsen slik:

Her ble erstatning ikke tilkjent for dødsfall etter cellegiftkur. Selv om skaden var svært stor og uventet, ble den ansett å ligge innenfor akseptabel risiko ved behandling av livstruende sykdom. Av dommen kan det utledes at så lenge behandlingen var adekvat og nødvendig for å redde pasientens liv, var skade som følge av denne behandlingen å anse som utslag av en risiko pasienten må akseptere.

Så lenge skaden er et utslag av behandlingsrisikoen, vil den ikke gi grunnlag for erstatning selv om sykdomsforløpet har utviklet seg uventet og dramatisk, slik det eksempelvis gjorde i sak inntatt i Rt-2011-549.

Bestemmelsen kommer altså bare til anvendelse rent unntaksvis, der det har oppstått særlig store skader eller skader som ligger klart utenfor det som er påregnelige komplikasjoner etter en behandling og det etter en helhetsvurdering vil virke støtende ikke å tilkjenne erstatning. I slike tilfeller kan staten bli pålagt erstatningsansvar selv om det ikke har skjedd noen « svikt » eller lignende, jf. § 2 første ledd. Det skal legges vekt på om det er gitt tilstrekkelig informasjon på forhånd.

Sett hen til indikasjonsgrunnlaget, herunder pasientens meget sterke motivasjon, samt plagenes art, finner lagmannsretten at plagene med diare og ernæringsproblemer er utslag av den risiko som A har akseptert. Selv om helsetilstanden ikke var direkte kritisk i 2006, hadde A omfattende og økende problemer på grunn av overvekt. Det var klar indikasjon for operasjon med duodenal switch. Diare og ernæringsproblemer er kjente komplikasjoner. Plagene kan derfor ikke betegnes som « særlig uventet ».

Spørsmålet er om plagene etter operasjonen var så omfattende at A av den grunn kan kreve erstatning. Plagene var utslag av kjent og akseptert risiko. Behandlingen hun fikk var adekvat. Selv om hun opplevde større og mer omfattende plager enn hva fedmeopererte pasienter vanligvis opplever, finner lagmannsretten heller ikke at plagene kan anses som så store at det gir rett til erstatning etter unntaksbestemmelsen i § 2 tredje ledd

Vilkårene for erstatning etter pasientskadeloven § 2 tredje ledd finnes etter dette ikke oppfylt.

Anken har etter dette ført frem og Staten v/Pasientskadenemnda blir etter dette å frifinne.

Sakskostnader

Staten v/Pasientskadenemnda har vunnet saken og har i utgangspunktet krav på full erstatning for sine sakskostnader fra A, jf. tvisteloven § 20-2 første og andre ledd. Lagmannsretten finner imidlertid at det foreligger tungtveiende grunnet for å fri ta A helt for omkostningsansvaret, jf. tvisteloven § 20-2 tredje ledd.

Lagmannsretten har ikke funnet saken tvilsom. Sakens vurderingstema har blitt en god del bredere og bedre opplyst, blant annet ved at det for lagmannsretten også har vært oppnevnt indremedisinsk sakkyndig.

A vant saken for tingretten. Saken har utvilsomt stor velferdsmessig betydning for henne. Slik saken ligger an og sett hen til at de medisinske forholdene først ble utredet av indremedisiner ved lagmannsrettens behandling, finner lagmannsretten at A ikke skal dekke noen del av motpartens sakskostnader.

Utgiftene til de rettsoppnevnte sakkyndige, dr. Søvik og dr. Noraberg, dekkes av partene med halvparten hver.

Dr. Gerner er engasjert av Norsk Pasientskadeerstatning og utgiftene til privat engasjert sakkyndig dekkes av staten.

Lagmannsretten resultat skal legges til grunn når det gjelder sakskostnadene for tingretten, jf. tvisteloven § 20-9 annet ledd. Lagmannsretten finner at A hadde god grunn til å bringe saken inn for domstolene for å få en bevismessig avklaring og få prøvd om det var grunnlag for erstatning på påstått svikt i helsehjelpen. Sakskostnader for tingretten tilkjennes derfor ikke, jf. tvisteloven § 20-2 tredje ledd.

Utgifter til rettsoppnevnt sakkyndig for tingretten dekkes av partene med halvparten hver.

Dommen er enstemmig.

Domsslutning

Vi bistår klienter over hele landet.