Journalføring av personskade - Din [Guide]

En pasientjournal er en skriftlig samling av, eller oppsummering av, den helsehjelpen man har fått som pasient. Hvert behandlingssted hvor man har mottatt helsehjelp skal opprette pasientjournal.

• Les mer om: Trafikkskade - Din [Guide]

Med helsepersonell menes personell som gir helsehjelp. Dette kan være autorisert personell eller for eksempel elever/studenter som er i helsefaglig opplæring.

Helsepersonellovens formål er å bidra til sikkerhet for pasienter. Loven gjelder helsepersonell som yter helsehjelp i Norge og eventuelt også på norske skip, i internasjonal trafikk og lignende.

Helsepersonelloven § 39 angir blant annet at den som yter helsehjelp skal nedtegne eller registrere opplysninger i en journal for den enkelte pasient. Helseinstitusjonen skal også utpeke en person som skal ha det overordnede ansvaret for den enkelte journal. Dette ansvaret innebærer at den ansvarlige må ta stilling til hvilke opplysninger som skal stå i journalen.

Et annet formål er å gi tilsynsmyndigheter muligheten til innsyn i helsehjelpen som er gitt.

Kravet om journalføring knytter seg til ytelsen av helsehjelp. For at noe skal fremstå som helsehjelp må rådgivningen være individuelt tilpasset og basert på informasjon som personen/pasienten har gitt fra seg. Dette avgrenses for eksempel mot nettbaserte helse-tjenester hvor personen/pasienten får tilgang til mer generelle helseråd som ikke er basert på informasjon om egen helse som vedkommende har gitt fra seg.

Dersom det både finnes papirbasert og elektronisk journal for en pasient, må det fremgå i begge journaler at det finnes ytterligere en journal.

Alle vurderinger, observasjoner, beslutninger, iverksatte tiltak og evalueringer av tiltak er opplysninger som skal inn i journal.

Journalen skal omfatte:

• Opplysninger om sykehistorien
• Gjennomførte undersøkelser med tilhørende resultater
• Diagnoser
• Den behandling som er iverksatt

Alle notater om alt som er blitt sagt og gjort skal med, herunder også røntgenbilder.

Helsedirektoratet angir at journalen skal inneholde opplysninger om pasientens tilstand og årsak til kontakt med helsetjenesten. Videre, det skal fremgå hvilke under-søkelser som har blitt utført, aktuell diagnose, hvilken behandling og pleie pasienten har mottatt, medisinering med mer.

Det er strenge regler om endring/sletting fra journal og om hvordan man må gå frem dersom det blir behov for å korrigere feilaktige opplysninger.

Man kan kreve at opplysninger eller utsagn om seg selv slettes fra journalen. Denne rettigheten følger av pasient- og brukerrettighetsloven § 5-2 og helsepersonelloven § 43.

Kravet om sletting må fremmes for den virksomheten som er ansvarlig for pasientjournalen.

Av helsepersonelloven og pasientjournalforskriften fremkommer det at "journalene skal oppbevares til det av hensyn til helsehjelpens karakter ikke lenger antas å bli bruk for dem".

Etter dette tidspunkt kan journalene avleveres til offentlig arkivdepot eller deponeres i annen oppbevaringsinstitusjon, men slik overlevering bør ikke skje før det har gått minst 10 år etter siste journalinnføring.

Begrunnelsen for journalføringsplikten kan sies å være todelt. Pasientjournalen er både et arbeidsverktøy for helsepersonell, men også kilde til kontrollformål.

Som arbeidsverktøy er journalen viktig med tanke på blant annet oppfølging og videre behandling av pasienten.

Til kontrollformål er journalen viktig med tanke på kvalitetssikring, eksternt tilsyn eller som dokumentasjon for eksempel i erstatningssaker/rettssaker etter skader. Journalen kan også være kilde for blant annet forskning og undervisning.

Erstatningssaker

I sammenheng med erstatningssaker etter ulykkesskade vil pasientjournal være et svært sentralt dokument og ofte avgjørende for om forsikringsselskapet erkjenner ansvar for skaden eller ikke.

Dette er fordi rettspraksis setter opp vilkår som må være oppfylt før det anses at årsakssammenheng mellom den aktuelle skaden og de aktuelle plagene er sannsynliggjort/bevist.

Nedenfor kommenteres kort to av vilkårene for årsakssammenheng som ofte avgjøres gjennom journalen:

Dokumentasjon av akuttsymptomer

Rettspraksis fra Høyesterett fastsetter at det i pasientjournal må være dokumentert plager knyttet til den aktuelle ulykkesskaden innen 72 timer etter ulykken fant sted.

Dersom det innen 72 timer ikke er notert i journal/epikrise plager knyttet til den aktuelle ulykkeshendelsen, så utfordrer dette årsakssammenhengen mellom skadehendelse og senere plager.

Dokumentasjon av brosymptomer

Vilkåret om brosymptomer innebærer at man i journalen må kunne gjenfinne jevnlige nedtegnelser om de aktuelle plagene – helt fra skaden fant sted og frem til en kronisk senfase.

Rettspraksis fra Høyesterett viser at opphold i journal på ca. 3 mnd eller mer utfordrer årsakssammenhengen.

Spesialisterklæring

I mange erstatningssaker innhentes det en spesialisterklæring for både å vurdere årsakssammenhengen og for å gi en sakkyndig vurdering av skadens konsekvenser for skadelidte.

Sentralt i en spesialisterklæring er spesialistens vurdering av spørsmålet om årsakssammenheng mellom den aktuelle skaden og de aktuelle plagene. Er det ikke sannsynliggjort/ført bevis for årsakssammenheng mellom den aktuelle skaden og de aktuelle plagene, oppstår det ingen forpliktelser for det potensielt ansvarlige forsikringsselskapet.

I spesialistens vurdering av spørsmålet om årsakssammenheng er pasientjournalen svært viktig. Spesialisten vil nøye gjennomgå foreliggende pasientjournal og blant annet se etter føringer om plager knyttet til den aktuelle skaden. Om det for eksempel ikke er tilfredsstillende dokumentasjon av brosymptomer i journalen vil spesialisten mest sannsynlig konkludere med manglende årsakssammenheng.

Det er av stor viktighet for skadelidte i erstatningssaker at hans/hennes behandlere faktisk har notert i journalen alle plager som rapporteres i kontakten med behandleren. Disse nedtegnelsene kan være helt avgjørende for om skadelidte vil få et erstatningsoppgjør etter den aktuelle skaden.

• Les mer om: Årsakssammenheng

Man kan få tilgang til sin helsejournal på Helsenorge.

På Helsenorges nettsider opplyses det at man kun har lesetilgang til sin journal og at den bare vises når man er innlogget. Systemet lager ingen kopi slik at det ikke finnes noen elektronisk journal på internett når man ikke er innlogget.

Helsejournal kan avgrenses mot "kjernejournal". Kjernejournal er en elektronisk tjeneste som gir viktig opplysninger om din helse.

Kjernejournalen gir helsepersonell i hele landet rask tilgang til opplysninger om din helse, noe som kan være spesielt nyttig dersom man blir akutt syk og det må handles raskt.

• Se mer på: Helsenorge (eksternt nettsted)

Alle har rett til å se sin egen journal og til å se hvem som har lest journalen. Formålet med innsynsretten i egen journal er å gi pasienter muligheter til å ivareta sine egne interesser.

Journalopplysninger er underlagt taushetsplikt. Men helsepersonell/behandlere kan få tilgang til journalopplysninger om det er behov for det. Om ønskelig er det imidlertid mulig å sperre tilgangen til journalinformasjon for enkelte behandlere.

Nærmeste pårørende kan også få tilgang til journalopplysninger dersom man har samtykket til det eller forholdene tilsier det, som for eksempel ved akutt sykdom. Foreldre til barn under 16 år har i utgangspunktet rett til å se journalen for barnet.

Også andre enn de nærmeste pårørende kan få tilgang til journal, men da etter pasientens fullmakt.

Bør jeg bruke advokat?

Fordi ytelsene fra NAV ofte er lavere enn din tidligere inntekt vil det være viktig å kjenne til mulighetene du har til å kreve erstatning for ditt økonomiske tap dersom du blir påført personskade gjennom eksempelvis en kollisjon eller yrkesskade.

Dette kan Codex Advokat hjelpe deg med

Codex Advokat har lang erfaring med håndtering av personskadesaker, herunder personskadesaker etter trafikkulykker/yrkesskader.

Ender det med ervervsmessig uførhet som følge av personskade etter en kollisjon eller yrkesskade, så kan det økonomiske tapet være betydelig og erstatningsberegninger kan være kompliserte.

Det vil svært ofte være behov for juridisk bistand for å sikre at de riktige vurderinger blir foretatt. Codex Advokat vil jobbe for å sikre at du får den erstatningen du har krav på. Vi kan blant annet hjelpe deg med:

• Innhente og vurdere dokumentasjon i saken.
• Beregne og fremsette erstatningskrav overfor forsikringsselskap.
• Kontrollere og vurdere erstatningstilbud fra forsikringsselskap.
• Vurdere eventuelt avslag på erstatning.

• Les mer om: Trafikkskade - Din [Guide]
• Les mer om: Yrkesskade - Din [Guide]

Vi bistår klienter over hele landet.